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問診票フォーム(発熱外来用)

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お名前
フリガナ
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性別
年齢 ヶ月
体重 kg
発熱の様子 ※発熱=37.5℃以上の熱
今回の発熱を最初に認めた日
一昨日
昨日
本日
症状確認
家族の状況
通学(園)先の
状況
通学(園)先
自宅での
抗原検査
結果は
結果は
※自宅での抗原検査陽性の場合は検査キッドを撮影してご持参ください。
他院での処方
※他院での処方がある場合、お薬手帳をご持参ください。
薬の剤型の希望
※体重によってはご希望に沿えない場合もあります。

診療科目 小児科

感染症
かぜ / 気管支炎 / 肺炎 / 胃腸炎 / はしか /
みずぼうそう / おたふくかぜ / 膀胱炎など
アレルギー
疾患
気管支喘息 / アトピー性皮膚炎 /
食物アレルギー / 蕁麻疹など
その他
熱性痙攣 / 赤ちゃんの皮膚のトラブル /
便秘 / おねしょ / 低身長 / 肥満など

こんな場所から来院されています

相模原市
緑区
相原、青山、太井、大島、大山町、上九沢、川尻、
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相模原市
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橋本 小児科医専門医すなおしこどもクリニック

ご相談・お問い合わせ

042-770-7450

相模原市緑区西橋本5-1-1
ラ・フロール3階